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プラン名	【専門医が行う苦痛の少ない内視鏡検査】胃内視鏡検査で行う人間ドック
受診日	2024年06月01日(土)

第二、第三希望日を必ず入力してください。

第二希望日
第三希望日

日	月	火	水	木	金	土
2024年05月
28	29	30	1	2	3	4
5	6	7	8	9	10	11
12	13	14 ○	15 ○	16	17	18 ○
19	20 ○	21 ○	22 ○	23	24 ○	25 ○
26	27 ○	28 ○	29 ○	30	31 ○	1

日	月	火	水	木	金	土
2024年06月
26	27	28	29	30	31	1 ○
2	3 ○	4 ○	5 ○	6	7 ○	8 ○
9	10 ○	11 ○	12 ○	13	14 ○	15 ○
16	17 ○	18 ○	19 ○	20	21 ○	22 ○
23	24 ○	25 ○	26 ○	27	28 ○	29 ○
30	1	2	3	4	5	6

日	月	火	水	木	金	土
2024年07月
30	1 ○	2 ○	3 ○	4	5 ○	6 ○
7	8 ○	9 ○	10 ○	11	12 ○	13 ○
14	15	16 ○	17 ○	18	19 ○	20 ○
21	22 ○	23 ○	24 ○	25	26 ○	27 ○
28	29 ○	30 ○	31 ○	1	2	3

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日	月	火	水	木	金	土
2024年08月
28	29	30	31	1	2 ○	3 ○
4	5 ○	6 ○	7 ○	8	9 ○	10 ○
11	12	13 ○	14 ○	15	16 ○	17 ○
18	19 ○	20 ○	21 ○	22	23 ○	24 ○
25	26 ○	27 ○	28 ○	29	30 ○	31 ○

日	月	火	水	木	金	土
2024年09月
1	2 ○	3 ○	4 ○	5	6 ○	7 ○
8	9 ○	10 ○	11 ○	12	13 ○	14 ○
15	16	17 ○	18 ○	19	20 ○	21 ○
22	23	24 ○	25 ○	26	27 ○	28 ○
29	30 ○	1	2	3	4	5

日	月	火	水	木	金	土
2024年10月
29	30	1 ○	2 ○	3	4 ○	5 ○
6	7 ○	8 ○	9 ○	10	11 ○	12 ○
13	14	15 ○	16 ○	17	18 ○	19 ○
20	21 ○	22 ○	23 ○	24	25 ○	26 ○
27	28 ○	29 ○	30 ○	31	1	2

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オプション

ご希望のオプションをお選びください。
希望されるオプションがない方はそのまま次へお進みください。

●鎮静剤について

●鎮静剤使用についての注意事項●
・当日のアルコールはお控えください。
・体にふらつきが残る可能性があります。検査当日は自転車・車・バイクの使用はお控えいただき、公共交通機関でご来院いただき、お帰り頂きますようお願いしております。
・ご高齢の方はなるべく、お付き添いの方とご来院ください。

鎮静剤使用を希望する　（2,200円)
鎮静剤を使用を希望しない　（0円)

料金

基本料金

25,000円（税込）

オプション

付与予定Tポイント

227 ポイント

合計金額

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