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プラン名 前立腺ドック
受診日 2024年06月13日(木)

第二、第三希望日がある場合は入力してください

第二希望日 日付選択

第三希望日 日付選択

2024年05月
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2024年07月
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お申込み内容を入力し、「次へ進む」ボタンをクリックしてください。

オプション オプション

ご希望のオプションをお選びください。
希望されるオプションがない方はそのまま次へお進みください。

●「人工関節・ボルト・ステント（心臓・脳）・脳動脈クリップ」の有無
  • 有　（0円）
  • 無　（0円）
●材質とMRI対応可能か手術をした病院または主治医に確認済みか記入をお願いいたします。
●インプラント・ブリッジ・歯科矯正」の有無
  • 　（0円)
  • 　（0円)
●磁石・金属の有無とMRI対応可能か歯科医へ確認済みか記入をお願いいたします。

料金 料金

基本料金

22,000円（税込）

オプション
付与予定Tポイント

200 ポイント

合計金額

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