健康保険組合認証
契約のある健康保険組合にご加入で、費用の補助を受けて受診される方は「健保名」・「保険者番号」を入力して下さい。
すべて必須指定の項目となります
健康保険組合名
保険者番号 　 記載場所
保険者番号の記載場所は保険証によって異なります。
お手持ちの保険証をご確認下さい。
※保険者番号が8桁未満の方は左詰めに0を入れ、8桁にしてください。
例）
実際の保険者番号　123456
入力する場合　　　00123456
性別
　　
生年月日
年
月
日
受診年度
受診者区分