契約のある健康保険組合にご加入で、費用の補助を受けて受診される方は健保名・保険者番号を入力して下さい。すべて必須です。
※8桁の保険証記載の番号 ※その他の健康保険組合を選択の場合→00000000(ゼロ8桁)を入力