お名前必須

お名前（カナ）必須

性別必須

 男性  女性 

生年月日必須

----- 1923年（大正12年） 1924年（大正13年） 1925年（大正14年） 1926年（昭和元年） 1927年（昭和2年） 1928年（昭和3年） 1929年（昭和4年） 1930年（昭和5年） 1931年（昭和6年） 1932年（昭和7年） 1933年（昭和8年） 1934年（昭和9年） 1935年（昭和10年） 1936年（昭和11年） 1937年（昭和12年） 1938年（昭和13年） 1939年（昭和14年） 1940年（昭和15年） 1941年（昭和16年） 1942年（昭和17年） 1943年（昭和18年） 1944年（昭和19年） 1945年（昭和20年） 1946年（昭和21年） 1947年（昭和22年） 1948年（昭和23年） 1949年（昭和24年） 1950年（昭和25年） 1951年（昭和26年） 1952年（昭和27年） 1953年（昭和28年） 1954年（昭和29年） 1955年（昭和30年） 1956年（昭和31年） 1957年（昭和32年） 1958年（昭和33年） 1959年（昭和34年） 1960年（昭和35年） 1961年（昭和36年） 1962年（昭和37年） 1963年（昭和38年） 1964年（昭和39年） 1965年（昭和40年） 1966年（昭和41年） 1967年（昭和42年） 1968年（昭和43年） 1969年（昭和44年） 1970年（昭和45年） 1971年（昭和46年） 1972年（昭和47年） 1973年（昭和48年） 1974年（昭和49年） 1975年（昭和50年） 1976年（昭和51年） 1977年（昭和52年） 1978年（昭和53年） 1979年（昭和54年） 1980年（昭和55年） 1981年（昭和56年） 1982年（昭和57年） 1983年（昭和58年） 1984年（昭和59年） 1985年（昭和60年） 1986年（昭和61年） 1987年（昭和62年） 1988年（昭和63年） 1989年（平成元年） 1990年（平成2年） 1991年（平成3年） 1992年（平成4年） 1993年（平成5年） 1994年（平成6年） 1995年（平成7年） 1996年（平成8年） 1997年（平成9年） 1998年（平成10年） 1999年（平成11年） 2000年（平成12年） 2001年（平成13年） 2002年（平成14年） 2003年（平成15年） 2004年（平成16年） 2005年（平成17年） 2006年（平成18年） 2007年（平成19年） 年 ----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

電話番号（半角）必須

メールアドレス（半角）必須

住所

*ご予約を希望する場合は住所をご入力ください。プランによっては、事前に検査キット等を送付する場合がございます。

受診希望施設名

宇治病院

受診希望プラン名

雇入れ健康診断

受診希望日（第１希望） 必須

受診希望日（第２希望）

受診希望日（第３希望）

お問い合わせ内容

個人情報のお取扱いについて

・ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせへの回答のために利用します。
・お客様の利用申し込み情報を、お客様が利用申込した施設に連絡するために利用します。
・お客様へ有益な情報を通知するため、及び必要に応じてお客様に連絡をするために利用します。
・当社の提供するサービスの内容をより充実したものにするために利用します。
ご入力いただいた情報はシステム上で保管・管理するため、当社の選定基準を満たした事業者に委託する場合がございます。これ以外の場合において、皆様の個人情報をご本人の同意なく第三者に提供することはございません。

ご入力いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供停止を求めることができます。

【個人情報に関する問い合わせ先】
マーソ株式会社　個人情報問い合わせ窓口
個人情報保護管理者　河合　勝之 宛
電話 ：03-6633-1499

弊社のプライバシーポリシーおよびマーソ利用規約をご確認の上、同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れてください。